หน้าแรก
ข่าวสาร
ชมรมจิตแพทย์เด็กและ
วัยรุ่นแห่งประเทศไทย
คณะกรรมการ
จิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น
บทความสำหรับประชาชน
บทความสำหรับแพทย์
แนวทางการรักษา
โรงพยาบาลที่มีบริการด้าน จิตเวชเด็กและวัยรุ่น
สถานที่ทำงานจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น
สมัครสมาชิก

 
 


Eating disorders in adolescents

Eating Disorders in Adolescents

ศิริไชย หงษ์สงวนศรี

          Eating disordersเป็นโรคที่ผู้ป่วยมีความคิดและความรู้สึกต่อรูปร่าง น้ำหนัก และการกินอาหารบิดเบือนจากความจริงอย่างรุนแรง ทำให้มีพฤติกรรมการกินอาหาร และพฤติกรรมควบคุมน้ำหนักผิดจากปกติอย่างมาก ทั้งการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การทำให้อาเจียน หรือวิธีการอย่างอื่น อันทำให้เกิดผลกระทบตามมาอย่างรุนแรง ทั้งทางร่างกายในระยะที่กำลังมีการเจริญเติบโตและทางพัฒนาการด้านจิตสังคม โรคนี้มีอัตราตายสูงถึงร้อยละ615 โดยประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายความชุกของโรคในกลุ่มนี้กำลังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในวัยรุ่น ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกหรือยังมีอาการไม่ครบเกณฑ์วินิจฉัย และได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมทันทีจะมีพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรังมาก ดังนั้นแพทย์จึงควรตระหนักถึงโรคนี้มากขึ้นในการดูแลผู้ป่วยวัยรุ่น(1-4)

 

A           Eating disordersจำแนกตาม DSM-IV-TRเป็น 3 โรคคือ 1) anorexia nervosa (AN) 2) bulimia nervosa (BN)และ 3) eating disorder not otherwise specified(EDNOS) โดยมีเกณฑ์วินิจฉัยตามตารางที่ 1, 2, และ 3(1)

การวินิจฉัย ANตามเกณฑ์ DSM-IV-TR อาศัยเกณฑ์น้ำหนักมาตรฐานตามอายุและส่วนสูง ในทางปฏิบัติใช้กราฟแสดงเกณฑ์การเจริญเติบโตของเด็กไทยที่จัดทำโดยกองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ปี พ.ศ. 2542(12) หรืออาจใช้น้ำหนักที่ BMIต่ำกว่า 17.5 กก/ม2 (1) การวินิจฉัยในผู้ป่วยเด็กหรือวัยรุ่นยังต้องคำนึงถึงการเจริญเติบโต ซึ่งแต่ละคนมีความแตกต่างกันในเรื่องจังหวะของการเจริญเติบโตและการเข้าสู่วัยหนุ่มสาวได้มากด้วย ปัญหาในการวินิจฉัยที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งคือผู้ป่วยมักปกปิดอาการของตนเอง การวินิจฉัยจึงต้องอาศัยข้อมูลจากพ่อแม่หรือบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องด้วย แพทย์ควรตระหนักความสำคัญของการวินิจฉัยโรคในกลุ่ม eating disordersตั้งแต่ระยะแรกเนื่องจากการช่วยเหลืออย่างทันท่วงทีสามารถป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีอาการเรื้อรังหรือรุนแรงจนเกิดภาวะแทรกซ้อนได้การวินิจฉัยตามเกณฑ์อย่างเข้มงวดสำหรับผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นอาจเกิดความยุ่งยากดังกล่าว และอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาล่าช้าและมีอาการรุนแรงในที่สุด(2-5)

ในประเทศพัฒนา มีความชุกของ ANประมาณร้อยละ 0.3 0.5 และมีความชุกของ BNประมาณร้อยละ 1 5 ผู้ป่วย eating disordersมากกว่าร้อยละ 50 มีอาการในกลุ่มโรค eating disorder NOSและพบว่าวัยรุ่นหญิงร้อยละ 10 - 50 มีอาการบางอย่างของโรคในกลุ่ม eating disorders(1-8) ในประเทศไทยยังไม่มีข้อมูลความชุกที่แน่ชัด แต่ผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่หน่วยจิตเวชเด็กและวัยรุ่น รพ.รามาธิบดีมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น สถิติผู้ป่วยตั้งแต่ปี พ.ศ. 2538 มีผู้ป่วย ANเฉลี่ยประมาณ 6 คนต่อปี โดยในปี พ.ศ. 2546 มีผู้ป่วยมากที่สุด 8 คน เป็นอัตราส่วนชาย : หญิง ประมาณ 1 : 15 และมีผู้ป่วย BNประมาณ 1 3 คนต่อปี ผู้เขียนได้ศึกษาการประเมินตนเองในเรื่องรูปร่างของนักเรียนมัธยมศึกษาในกรุงเทพมหานคร เมื่อปี พ.ศ.2546 พบว่านักเรียนหญิงร้อยละ 35 มีดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5 กก./ม2 นักเรียนกลุ่มนี้ยังรู้สึกว่าตนเองอ้วนหรืออ้วนมากถึงร้อยละ 40 และมีพฤติกรรมควบคุมน้ำหนัก แต่อาการไม่ครบเกณฑ์วินิจฉัยของ eating disorders ผู้ป่วย ANมักเริ่มมีอาการในระยะก่อนเข้าสู่ puberty หรือในระยะวัยรุ่นตอนต้น ส่วนผู้ป่วย BNมักเริ่มมีอาการในระยะวัยรุ่นตอนปลายถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น จะมีผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการก่อนอายุ 15 ปีจำนวนน้อยมาก ดังนั้นในบทความนี้จึงกล่าวถึง ANเป็นสำคัญ และจะกล่าวถึง BNในส่วนที่เกี่ยวเนื่องกัน

 

B       การประเมินผู้ป่วยเพื่อการวินิจฉัยอาศัยอาการตามเกณฑ์วินิจฉัย DSM-IV-TR ต้องซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยแยกโรคทางกายและจิตเวชอื่นที่อาจเป็นสาเหตุ(ตารางที่ 4) แต่ผู้ป่วยทุกโรคดังกล่าวไม่มีการรับรู้เกี่ยวกับรูปร่างและน้ำหนักที่บิดเบือนจากความจริง ต้องมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินความรุนแรงและค้นหาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นด้วย (ตารางที่ 5, 6) ควรมีการค้นหาโรคทางจิตเวชอื่นที่มักพบร่วมด้วย รวมทั้งการประเมินปัจจัยที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรคในผู้ป่วยแต่ละคน(1-9)

 

 

 

C       Psychiatric comorbidityผู้ป่วย eating disordersมีโอกาสเป็นโรคทางจิตเวชอื่นร่วมด้วยสูง โดยพบว่าเป็น major depressive disorderร่วมด้วยร้อยละ 5075 เป็น obsessive compulsive disorderร่วมด้วยร้อยละ 25-35 และมี personality disorderร่วมด้วยร้อยละ 4075 โดย ANสัมพันธ์กับ avoidant personality disorderและ obsessive compulsive personality disorderส่วน BNสัมพันธ์กับ borderline personality disorderนอกจากนี้ผู้ป่วย BNมักมีปัญหา substance abuseร่วมด้วยมากกว่า(1-4,6-8)

 

D       สาเหตุและพยาธิกำเนิด eating disordersเกิดจากสาเหตุทั้งด้านชีวภาพ จิตใจรวมไปถึงปัจจัยด้านสังคมและวัฒนธรรมที่มีผลกระทบต่อกันและกันอย่างซับซ้อนและต่อเนื่องในบริบทของพัฒนาการตั้งแต่วัยเด็กโดยเฉพาะในระยะวัยรุ่นจึงเป็นโรคที่อยู่ในกลุ่ม developmental disorder โรคหนึ่ง ปัจจัยที่เป็นสาเหตุแบ่งเป็น

1. Predisposing factors

          ปัจจัยด้านชีวภาพ พบอัตราการเป็นทั้งคู่ในคู่แฝดไข่ใบเดียวกันมากกว่าร้อยละ50 และในคู่แฝดไข่คนละใบน้อยกว่าร้อยละ10 ยังไม่ทราบวิธีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่ชัดเจน แต่อาจเกี่ยวข้องกับ 5-HT2A receptor geneผลการศึกษาปัจจัยทางชีวภาพพบว่ามีความสัมพันธ์กับความผิดปกติของระบบ serotonin มากที่สุด และอาจเกี่ยวข้องกับสารหลายชนิดทั้งในและนอกระบบประสาท เช่น cholecystokinin, leptin, ghrelin, adinopectin เป็นต้น หรืออาจเกิดจากความผิดปกติของ hypothalamic-pituitary-gonadal axis นอกจากนี้การอดอาหารก็เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดความคิดและพฤติกรรมหมกมุ่นกับอาหาร รูปร่าง และการควบคุมน้ำหนักด้วยเช่นกัน

ส่วนปัจจัยด้านจิตใจนั้น ทฤษฎีจิตวิเคราะห์อธิบายว่า AN เกิดจากผู้ป่วยพยายามยับยั้งแรงขับทางเพศในระดับจิตใต้สำนึกของตนเองที่เพิ่มมากขึ้นในระยะวัยรุ่น โดยอธิบายว่าผู้ป่วย ANมีพัฒนาการติดอยู่ที่ระยะ oral phase จึงให้ความหมายความพึงพอใจจากการกินอาหารเหมือนกับว่าเป็นความพึงพอใจทางเพศ และเกิดจินตนาการว่าอาจทำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ การปฏิเสธอาหารเป็นกลไกทางจิตที่ต่อสู้กับจินตนาการ oral impregnationทฤษฎีในระยะต่อมาอธิบายว่าผู้ป่วยมีความบกพร่องในพัฒนาการด้านจิตสังคม ทำให้เกิดความกลัวต่อการเจริญเติบโต พัฒนาการทางเพศ และการพึ่งพาตนเอง เมื่อเริ่มเข้าสู่วัยรุ่นซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงทั้งด้านร่างกายและจิตสังคมอย่างรวดเร็วมาก จึงพยายามอดอาหารเพื่อควบคุมการเจริญเติบโตและยับยั้งพัฒนาการทางเพศรวมทั้งการมีประจำเดือนของตนเอง บางทฤษฎีอธิบายว่าเกิดจากการเลี้ยงดูที่พ่อแม่ควบคุมมากเกินไปจนไม่สามารถพัฒนา autonomyและ identityของตนเองได้ตามปกติ ผู้ป่วยจะรู้สึกว่าตนเองไม่สามารถควบคุมสิ่งใดได้เลยรวมทั้งการกินอาหาร จึงใช้การควบคุมน้ำหนักและการกินอาหารอย่างจริงจัง เพื่อแสดงว่าตนเองมีความสามารถในการควบคุมบางอย่างได้ ใช้การปฏิเสธอาหารเพื่อสร้าง autonomyคือการต่อต้านความต้องการของพ่อแม่ที่ควบคุมให้กินอาหาร และพยายามสร้าง identity ของตนเองด้วยการมีรูปร่างผอมและการกินอาหารที่แตกต่างจากคนอื่น ชื่อโรค anorexia nervosaอาจให้ความหมายไม่ตรงความจริง เนื่องจากผู้ป่วยยังรู้สึกหิวและอยากกินอาหารแต่พยายามควบคุมตนเองไว้ ผู้ป่วย ANมักมีบุคลิกภาพพื้นฐานลักษณะเจ้าระเบียบ จริงจัง ต้องการความสำเร็จสูงและทำทุกอย่างสมบูรณ์แบบตลอดเวลา จึงมักมีผลการเรียนอยู่ในเกณฑ์ดีมาก และมักมีลักษณะเก็บกด ยอมทำตามความต้องการผู้อื่น และชอบโทษตัวเอง ส่วนผู้ป่วย BNมักมีลักษณะอารมณ์แปรปรวนง่าย หุนหันพลันแล่น และมีประวัติ sexual abuseมากกว่า(1,4,6-8,10)

Hilde Bruchซึ่งป่วยเป็นโรคนี้อธิบายว่าเกิดจากประสบการณ์ตั้งแต่วัยเด็กที่ทำให้การรับรู้และความคิดรวบยอดเกี่ยวกับตนเอง (self)สิ่งเร้าจากภายในร่างกาย (เช่น ความหิว) และการรับรู้อารมณ์หรือความต้องการที่แท้จริงของตนเองบิดเบือนไปอย่างมาก การรับรู้เกี่ยวกับร่างกายของตนเองเกือบถึงขั้นเป็นความคิดหลงผิด (delusion) มีความสับสนเกี่ยวกับการรับรู้ความรู้สึกภายในร่างกาย ร่วมกับการมีความรู้สึกว่าตนเองไร้ความสามารถ ผู้ป่วยมักพยายามทำตัวเป็นเด็กดีตามความคาดหวังของคนอื่น เจ้าระเบียบ จริงจัง และต้องทำทุกอย่างให้สมบูรณ์แบบเสมอ เพราะต้องการความชื่นชมจากผู้อื่นเพื่อชดเชยความรู้สึกว่าตนเองไร้ความสามารถและไม่ได้รับการยอมรับ (low self-esteem) ผู้ป่วยจะรู้สึกไม่พึงพอใจรูปร่างของตนเองว่าอ้วนเกินไป แล้วเริ่มควบคุมการกินอาหารและการออกกำลังกายเพื่อให้มีรูปร่างน่าพอใจมากที่สุด และพยายามลดน้ำหนักให้ได้เหนือกว่าคนอื่นมากที่สุด(10,11)

ครอบครัวของผู้ป่วย ANมักเป็นลักษณะมีระเบียบและควบคุมมากเกินไป มีการฝึกวินัยที่เข้มงวดมากแต่พ่อแม่อาจขัดแย้งกัน พ่อแม่มักมีความคาดหวังสูงแต่ขาดความใส่ใจต่อความต้องการที่แท้จริงของลูก ครอบครัวอาจมีลักษณะเหมือนมีความสัมพันธ์กันใกล้ชิด แต่สมาชิกในครอบครัวยุ่งเกี่ยวกันมากเกินไปจนขาดความเป็นส่วนตัว หรืออาจมีลักษณะ conflict avoidant ส่วนครอบครัวของผู้ป่วย BNมักมีลักษณะสับสนวุ่นวายไม่เป็นระเบียบ มีความขัดแย้ง และมักมีการใช้อารมณ์รุนแรงต่อกัน(1,4,6-8,10,11)

ปัจจัยด้านสังคมและวัฒนธรรม สังคมที่มีความชุกของ eating disordersสูงมักเป็นสังคมที่มีความสมบูรณ์ มีคนเป็นโรคอ้วนกันมากและมีการรณรงค์ต่อต้านโรคอ้วน เป็นสังคมให้คุณค่ากับรูปร่างผอมบาง และเน้นในเรื่องการแข่งขันและความสำเร็จแบบสังคมทุนนิยม ปัจจุบันปัจจัยด้านสังคมและวัฒนธรรมตะวันตกดังกล่าวเริ่มแพร่หลายไปทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทยด้วย และยังมี websiteที่สนับสนุนพฤติกรรมของผู้ป่วย ANและ BNว่าเป็นเรื่องปกติรวมทั้งมีการนำเสนอวิธีการควบคุมน้ำหนักอย่างไม่เหมาะสมจำนวนมาก จึงอาจเป็นสาเหตุให้แนวโน้มความชุกของโรคเพิ่มมากขึ้น การเข้าถึงสื่อที่เน้นการให้คุณค่ารูปร่างผอมบางทำให้วัยรุ่นรู้สึกไม่พึงพอใจในรูปร่างของตนเองและมีโอกาสเป็นโรคในกลุ่มนี้ง่ายขึ้น พบว่านักกีฬายิมนาสติก นักบัลเลย์ และนางแบบซึ่งเน้นเรื่องรูปร่างเป็นสำคัญมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าคนทั่วไป(1,4-8)

2. Precipitating factors เมื่อเข้าสู่วัยหนุ่มสาว วัยรุ่นจะเริ่มมีความกังวลในเรื่องรูปร่างและน้ำหนักตัวมากขึ้น เป็นปัจจัยกระตุ้นที่สำคัญสำหรับวัยรุ่นที่รู้สึกไม่พึงพอใจรูปร่างหรือคุณค่าของตนเองอยู่แล้ว ผู้ป่วยบางคนอาจเริ่มมีอาการเมื่อมีความตึงเครียด ความวิตกกังวล หรืออารมณ์ซึมเศร้า บางคนเริ่มมีอาการหลังจากถูกเพื่อน พ่อแม่ หรือบุคคลอื่นล้อเลียนเรื่องรูปร่างอ้วน หรืออาจถูกแพทย์ทักว่าให้ลดน้ำหนักด้วยท่าทีไม่เหมาะสม ทำให้เกิดความรู้สึกไม่พึงพอใจต่อรูปร่างของตนเองแล้วจึงเริ่มอดอาหารหรือออกกำลังกายมากเกินควร บางคนเริ่มมีอาการหลังจากออกกำลังกายหักโหม แล้วรู้สึกอยากออกกำลังกายและอดอาหารเพื่อควบคุมน้ำหนักให้ได้มากขึ้นเรื่อยๆ(8)

                3. Perpetuating factorsปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้อาการคงอยู่คือภาวะอดอาหารเอง คนปกติที่อดอาหารจนน้ำหนักลดลงไปถึงระดับหนึ่งจะเกิดอาการคิดหมกมุ่นในเรื่องอาหาร รูปร่าง น้ำหนักตัว มีพฤติกรรมการกินอาหารผิดปกติ และอารมณ์แปรปรวน ซึ่งจะหายไปได้เองเมื่อน้ำหนักเพิ่มกลับถึงระดับปกติ การเคลื่อนไหวของลำไส้ที่ลดลงเป็นสาเหตุอย่างหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยยิ่งกินอาหารได้น้อย เพราะรู้สึกอิ่มและอึดอัดแน่นท้อง ปฏิกิริยาบางอย่างจากบุคคลอื่นในครอบครัวเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการคงอยู่เช่นเดียวกัน ในระยะแรกอาจได้แรงเสริมทางบวกในการลดน้ำหนักในกรณีที่น้ำหนักเกิน แต่ในระยะหลังจะกลายเป็นความขัดแย้งเรื่องพฤติกรรมการกินอาหารและควบคุมน้ำหนัก พ่อแม่อาจมีความรู้สึกเสียใจ ผิดหวัง โกรธ หรือสับสนหลายอย่างปะปนกัน จนทำให้เกิดบรรยากาศที่พ่อแม่ไม่สามารถเข้าถึงสาเหตุที่แท้จริงในจิตใจของผู้ป่วยได้ หรือบางคนอาจจะยอมรับพฤติกรรมของผู้ป่วยไปเลย นอกจากนี้อาการของโรคที่ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถจัดการกับความขัดแย้งภายในจิตใจได้ก็เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้อาการคงอยู่นาน(8)

 

E       แนวทางการรักษา การรักษาผู้ป่วย eating disordersมีความยุ่งยากเพราะเป็นโรคที่เกิดจากหลายปัจจัยซึ่งมีผลต่อกันและกันอย่างซับซ้อน และแตกต่างกันมากในผู้ป่วยแต่ละคน แผนการรักษาจึงต้องปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนตามปัจจัยที่เป็นสาเหตุและระยะของโรค ต้องอาศัยทีมผู้เชี่ยวชาญสหวิชาชีพที่เข้าใจวัยรุ่นและผู้ป่วยโรคกลุ่มนี้ร่วมมือกัน ต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยเอง แต่ผู้ป่วยมักไม่ยอมรับการเจ็บป่วยของตนเองและการรักษา ดังที่ได้กล่าวแล้วว่าสาเหตุของโรคเกิดจากการที่ผู้ป่วยพยายามใช้กลไกทางจิตจัดการกับความขัดแย้งในจิตใจเพื่อให้สามารถคงสมดุลของจิตใจอยู่ได้ ผู้ป่วยจึงมักไม่ร่วมมือต่อการรักษาโดยเฉพาะในระยะแรก และเป้าหมายการรักษาซึ่งคือการเพิ่มน้ำหนักนั้นเป็นเรื่องที่ผู้ป่วยรู้สึกกลัวอย่างรุนแรง การรักษาต้องใช้เวลานานเพื่อแก้ไขปัญหาภายในจิตใจผู้ป่วยเสียก่อน แล้วจึงเกิดการเปลี่ยนแปลงทางด้านพฤติกรรม นอกจากนี้การรักษาผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นยังต้องคำนึงถึงการเจริญเติบโตและพัฒนาการตามวัย น้ำหนักเป้าหมายต้องปรับตามอายุและส่วนสูงที่เพิ่มขึ้น ต้องคำนึงถึงความต้องการด้านจิตสังคมของผู้ป่วยและครอบครัวรวมทั้งทางด้านการศึกษา และเนื่องจากผู้ป่วยยังอยู่กับครอบครัว พ่อแม่จึงต้องมีบทบาทสำคัญในการดูแลรักษาด้วย ต้องเน้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจปัญหาภายในจิตใจอันเป็นสาเหตุที่แท้จริง มากกว่าการเน้นเรื่องพฤติกรรมการควบคุมน้ำหนักเป็นสำคัญ แต่ครอบครัวก็อาจมีลักษณะบางอย่างที่เป็นอุปสรรคต่อการรักษาได้

                American Psychiatric Associationได้กำหนดแนวทางการรักษาผู้ป่วย eating disordersเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย eating disordersทั่วไป(1) แต่การรักษาผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นต้องมีการดัดแปลงให้เหมาะกับวัยที่กำลังมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการทุกด้านด้วย ตามแนวทางการรักษาที่กำหนดโดย American Academy of Pediatricsและ Society for Adolescent Medicine(2-4)โดยมีเป้าหมายการรักษาทั้งด้านร่างกายและจิตสังคมดังแสดงในตารางที่ 7

F       แนวทางการรักษาทางกาย (Nutritional rehabilitation) ต้องมีการกำหนดน้ำหนักเป้าหมายและอัตราการเพิ่มของน้ำหนัก น้ำหนักเป้าหมายคือน้ำหนักที่ผู้ป่วยกลับมามีประจำเดือนหรือเริ่มมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการทางเพศตามปกติ คือประมาณร้อยละ 90 ของน้ำหนักปกติ ควรประเมินน้ำหนักเป้าหมายใหม่ทุก 3 6 เดือน เนื่องจากเด็กและวัยรุ่นต้องมีการเจริญเติบโตตามวัยด้วย อัตราการเพิ่มน้ำหนักควรอยู่ประมาณ 1 กก./สัปดาห์สำหรับผู้ป่วยใน และ 0.5 กก./สัปดาห์สำหรับผู้ป่วยนอก ควรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการควบคุมน้ำหนักและการเลือกกินอาหารของตนเองได้มากที่สุดหากไม่ได้อยู่ในภาวะอันตราย แต่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับความรู้เกี่ยวกับอาหารและการกินอาหารอย่างถูกต้องจากผู้เชี่ยวชาญที่เข้าใจความคิด ความรู้สึก และจิตพลวัตของผู้ป่วย ไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกผิด และมีท่าทีหนักแน่นแต่ยืดหยุ่นตามสมควรในการให้ความรู้และช่วยผู้ป่วยวางแผนเกี่ยวกับอาหาร การให้อาหารทางสายยางมีความจำเป็นเฉพาะในผู้ป่วยบางคนที่มีภาวะแทรกซ้อนทางร่างกายรุนแรง ไม่ยอมรับการเจ็บป่วยและไม่ร่วมมือต่อการรักษาเลย ผู้ป่วยที่ขาดอาหารรุนแรงบางคนยอมรับการให้อาหารทางสายยางได้ง่ายกว่าการกินอาหารเอง การให้สารอาหารทางหลอดเลือดมีความจำเป็นน้อยมาก ให้เฉพาะในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะ life-threateningเท่านั้น การกำหนดพลังงานนั้น ควรเริ่มให้ประมาณ 30 – 40 กิโลแคลอรีต่อน้ำหนักตัว 1กก.ต่อวัน(ประมาณ 800 – 1,600กิโลแคลอรีต่อวัน) และเพิ่มขึ้นครั้งละ 200 – 300 กิโลแคลอรี ทุก 2 – 3 วัน จนได้2,000 – 3,000กิโลแคลอรีต่อวันและให้ปริมาณโปรตีนให้เพียงพอกับความต้องการตามค่าปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจำวันสำหรับคนไทย หลังจากเพิ่มน้ำหนักถึงเป้าหมายแล้ว ในระยะคงน้ำหนักตัวเพื่อให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยควรได้รับอาหาร 40 60 กิโลแคลอรีต่อน้ำหนักตัว 1กก.ต่อวันโดยความต้องการพลังงานจะสูงกว่าปกติประมาณ 200 400 กิโลแคลอรีต่อวันนอกจากนี้ควรพิจารณาให้วิตามินรวมและแร่ธาตุ เช่น แคลเซียม สังกะสี เหล็กเป็นต้นตามความจำเป็น แนะนำว่าควรให้แคลเซียม 1,300 1,500 มก.ต่อวันและวิตามิน ดี 400 iuต่อวันแต่การให้แคลเซียมหรือวิตามิน ดี ไม่สามารถป้องกันการเกิดosteopeniaได้ และการให้ hormone replacementอาจมีผลเสียต่อการเจริญเติบโตในเด็กและวัยรุ่นมากกว่า แพทย์ต้องเข้าใจว่าเป้าหมายการรักษาซึ่งคือการเพิ่มน้ำหนักและการกินอาหารอย่างเหมาะสมนั้นเป็นเรื่องที่ผู้ป่วยมีความรู้สึกกลัวอย่างรุนแรง จึงควรให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่าเป้าหมายการรักษาคือน้ำหนักที่ไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ โดยเน้นสุขภาพเป็นเรื่องสำคัญและผู้ป่วยจะยังสามารถควบคุมไม่ให้น้ำหนักเพิ่มหรือมีรูปร่างอ้วนมากเกินไปได้(1-4,6-10)

 

G      Refeeding syndromeเกิดจากการให้อาหารเร็วเกินไปหลังจากอดอาหารมานาน ผู้ป่วยอาจเกิด hypokalemiaและ hypophosphatemiaเนื่องจากโปแตสเซียมและฟอสเฟตกลับเข้าสู่ภายในเซลและมีการเปลี่ยนแปลงของสารน้ำในร่างกายอย่างรวดเร็วจนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดได้ การเริ่มให้อาหารอย่างช้าๆ ติดตามอาการใกล้ชิด และการตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นระยะ โดยเฉพาะในสัปดาห์แรก สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ได้(1-4,9)

 

H      Psychoeducationผู้ป่วยและพ่อแม่ต้องได้รับความรู้เกี่ยวกับโรค อันตรายจากภาวะแทรกซ้อน ความจำเป็นในการเพิ่มน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และแนวทางการรักษาในแต่ละระยะของโรค ผู้ป่วยและครอบครัวต้องทราบว่าสาเหตุของโรคอาจเกิดจากหลายปัจจัย แต่ปัจจัยด้านจิตใจมีความสำคัญมาก ผู้ป่วยทุกคนจึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้านจิตใจร่วมด้วย พฤติกรรมของผู้ป่วยที่ต้องทรมานตนเองด้วยการอดอาหารหรือควบคุมน้ำหนักอย่างผิดปกติทั้งๆมีความรู้สึกหิวมากย่อมบ่งชี้ถึงปัญหาภายในจิตใจที่รุนแรงได้เป็นอย่างดี(1-4,6-9)

 

I        พฤติกรรมบำบัด (Behavior therapy) การรักษาในระยะที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะขาดอาหารรุนแรงและยังไม่พร้อมต่อการรักษาวิธีจิตบำบัดอย่างจริงจังให้เน้นพฤติกรรมบำบัดเป็นวิธีการสำคัญ หลักการคือการให้แรงเสริมทางบวกด้วยวิธีที่ไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าถูกลงโทษ สำหรับพฤติกรรมร่วมมือต่อการรักษาในระยะแรก เช่น การกินอาหาร การออกกำลังกาย โดยให้รางวัลเป็นคำชมเชย สิทธิพิเศษ หรืออื่นๆ

                Strict programหมายถึงการกำหนดกิจกรรมการกินอาหาร การออกกำลังกาย และกิจกรรมอื่นให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด รวมทั้งการให้พักอยู่ที่เตียง

Lenient programหมายถึงการกำหนดกิจกรรมที่มีลักษณะยืดหยุ่นกว่า ผู้ป่วยสามารถเลือกกินอาหาร ออกกำลังกาย และกิจกรรมอื่นตามความต้องการได้มากขึ้น แต่ต้องเพิ่มน้ำหนักตัวให้ได้ตามเป้าหมาย ถ้าไม่สามารถทำได้ตามกำหนดต้องกลับไปทำตาม strict programวิธีการนี้ช่วยให้ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยดีขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีสาเหตุด้านจิตใจเรื่องการควบคุมมากเกินไปเป็นประเด็นสำคัญ(1)

 

J       จิตบำบัด (Psychotherapy) ผู้ป่วย eating disordersทุกคน จำเป็นต้องได้รับการรักษาทางจิตเวชต่อเนื่องเป็นเวลานานอย่างน้อย 1 ปี โดยมีเป้าหมายคือการแก้ไขความคิดและความคิดรวบยอดเกี่ยวกับตนเองซึ่งรวมทั้งเรื่องรูปร่างและน้ำหนักตัวที่บิดเบือนจากความจริงอย่างรุนแรง ช่วยให้ผู้ป่วยรับรู้สิ่งเร้าจากภายในร่างกาย (เช่น ความหิว) และอารมณ์หรือความต้องการที่แท้จริงของตนเองได้ตรงความจริง ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจและร่วมมือในการรักษาปัญหาด้านร่างกาย ด้วยการแก้ไขปัจจัยที่เป็นสาเหตุทั้ง predisposing factors, precipitating factorsและ perpetuating factorsทั้งหลาย ให้ผู้ป่วยสามารถพัฒนา autonomyและ identity ได้อย่างสมบูรณ์ และมี self-esteemดี ให้สามารถรับรู้และแสดงอารมณ์ความรู้สึกและความต้องการภายในที่แท้จริงของตนเองด้วยวิธีการที่เหมาะสม(1-4,6-10)

                Supportive psychotherapy เมื่อผู้ป่วยพ้นภาวะแทรกซ้อนทางร่างกายที่รุนแรงแล้วและเริ่มพร้อมต่อการรักษาวิธีจิตบำบัด ควรเริ่มการรักษาด้วยวิธีจิตบำบัดแบบประคับประคองเพื่อสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยก่อน การรักษาระยะนี้ประกอบด้วยการแสดงความเข้าใจและเห็นอกเห็นใจในความรู้สึกของผู้ป่วย การให้คำปรึกษา การให้กำลังใจ และการใช้แรงเสริมทางบวกเมื่อผู้ป่วยร่วมมือในการรักษา ความรู้สึกไว้วางใจและได้รับการยอมรับเป็นพื้นฐานสำคัญที่สุดในการรักษาระยะต่อไป

Formal psychotherapy เป็นการทำจิตบำบัดเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจตนเองและแก้ไขต้นเหตุภายในจิตใจที่กล่าวตอนต้นเพื่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สามารถเริ่มได้ทันทีที่ผู้ป่วยพ้นจากภาวะขาดอาหารรุนแรงและเริ่มมีความพร้อมในการเข้าใจตนเองได้

 

K      ครอบครัวบำบัดมีความสำคัญมากเนื่องจากผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นยังต้องอาศัยอยู่กับครอบครัว ครอบครัวเป็นสาเหตุของการเกิดโรคโดยเป็นได้ทั้ง predisposing factors, precipitating factorsและ perpetuating factorsจึงต้องอาศัยพ่อแม่และบุคคลอื่นในครอบครัวแก้ไขปัจจัยที่เป็นสาเหตุเหล่านี้ พ่อแม่มักมีปฏิกิริยาต่อการเป็นโรคด้วยความรู้สึกเสียใจ ผิดหวัง โกรธ รู้สึกผิด หรือสับสนหลายอย่างปะปนกันและต้องการความช่วยเหลือเช่นเดียวกัน พ่อแม่มักเข้าไปจัดการควบคุมพฤติกรรมการกินอาหาร การควบคุมน้ำหนักและรูปร่างของผู้ป่วยจนทำให้เกิดความยุ่งยากมากขึ้น ควรแนะนำให้พ่อแม่ใช้ท่าทีหนักแน่น บอกผู้ป่วยว่าพ่อแม่ต้องการให้ปฏิบัติอย่างไร จัดเตรียมอาหารตามคำแนะนำสำหรับผู้ป่วย ไม่โต้เถียงกับผู้ป่วยเรื่องอาหารและการควบคุมน้ำหนักโดยไม่จำเป็น และหลีกเลี่ยงการเน้นความสำคัญเรื่องรูปร่างกับผู้ป่วยมากเกินไป(1,6-10)

 

L       การรักษาทางยาผู้ป่วย eating disordersมีอาการย้ำคิดเกี่ยวกับเรื่องน้ำหนักและรูปร่างคล้ายผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำ และมีความคิดในเรื่องนี้เหมือนกับเป็นความคิดหลงผิด (delusion) จึงมีการใช้ยาในกลุ่ม SSRIหรือ antipsychoticsรักษากันอย่างแพร่หลาย แต่ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าให้ผลการรักษาดี ยกเว้น fluoxetineสามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้ ดังนั้นจึงควรใช้ยาเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคทางจิตเวชอื่นร่วมด้วยเท่านั้น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอารมณ์ซึมเศร้ามากในระยะแรกควรรอให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นก่อน เพราะผู้ป่วยที่มีอารมณ์ซึมเศร้าจากภาวะอดอาหารจะดีขึ้นได้เองเมื่อน้ำหนักเพิ่มขึ้นเป็นปกติ การให้ยาในกลุ่ม SSRIในภาวะขาดอาหารรุนแรงมักไม่ได้ผลเพราะร่างกายยังขาด serotoninและ tryptophanอยู่ ควรให้ยารักษาซึมเศร้าเมื่อน้ำหนักใกล้ปกติแล้วแต่ยังมีอาการมาก ควรระวังการใช้ยา amitriptylineเนื่องจากทำให้โอกาสเสี่ยงต่อการเกิด QTc prolongationมีรายงานกรณีผู้ป่วยว่า olanzapine ในขนาดต่ำ (1.0 - 5.0 มก.ต่อวัน)สามารถกระตุ้นความอยากอาหาร ลดความวิตกกังวลและอาการย้ำคิดเกี่ยวกับเรื่องรูปร่างและน้ำหนัก และลดอาการซึมเศร้าได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ(1,3,6-10)

 

การพยากรณ์โรค ผู้ป่วยประมาณร้อยละ50 จะหาย แต่อาจมีอาการบางอย่างหลงเหลือหรือยังมีโรคทางจิตเวชอื่นที่พบร่วมด้วยอยู่ ร้อยละ 25 มีอาการเรื้อรัง และร้อยละ 25 มีอาการเป็นๆหายๆ ในผู้ป่วยกลุ่มที่หาย หนึ่งในสามจะหายภายใน 3 ปี หนึ่งในสามหายภายใน 6 ปี และอีกหนึ่งในสามหายภายใน 12 ปี ผู้ป่วยวัยรุ่นมีการพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ป่วยผู้ใหญ่ การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะเวลาการเป็นโรค น้ำหนักก่อนเริ่มรักษาและก่อนออกจากโรงพยาบาล comorbidityลักษณะบุคลิกภาพพื้นฐาน และความสัมพันธ์ในครอบครัว (1,6-10)

 

การป้องกันแบบปฐมภูมิอาศัยการหลีกเลี่ยงปัจจัยที่เป็นสาเหตุในระดับต่างๆ โดยเฉพาะการให้ความรู้เรื่องการเลี้ยงดูเด็กอย่างถูกต้องแก่พ่อแม่ การกินอาหารและการควบคุมน้ำหนักอย่างเหมาะสม การให้คุณค่าเรื่องรูปร่างพอดี

 

การป้องกันแบบทุติยภูมิภูมิคือการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกที่ยังมีอาการไม่รุนแรง หรือมีอาการไม่ครบเกณฑ์วินิจฉัย แพทย์ต้องติดตามน้ำหนัก ส่วนสูง และดัชนีมวลกายในการตรวจสุขภาพสม่ำเสมอ ในกรณีที่สงสัย ควรซักถามอาการที่เกี่ยวข้องและปัจจัยเสี่ยงต่างๆของโรคในลักษณะเข้าใจความรู้สึกผู้ป่วยและไม่ตำหนิติเตียน ซักถามความรู้สึกและความพึงพอใจต่อรูปร่างและน้ำหนักของตนเองในปัจจุบัน ประวัติการกินอาหาร การควบคุมน้ำหนัก วิธีการและความจริงจังของการควบคุมน้ำหนัก ได้แก่ ประเภทและปริมาณอาหารที่กิน การออกกำลังกาย การทำให้อาเจียน การใช้ยาลดน้ำหนักหรือยาระบาย และประวัติประจำเดือน

 

ตารางที่ 1 เกณฑ์วินิจฉัย Anorexia nervosaตาม DSM-IV-TR


    
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
    

            
1.ปฏิเสธที่จะคงน้ำหนักตัวให้สูงกว่าระดับต่ำสุดของน้ำหนักตัวปกติตามเกณฑ์อายุและส่วนสูง (ลดน้ำหนักจนต่ำกว่าร้อยละ 85 ของน้ำหนักที่ควรจะเป็น หรือไม่สามารถทำให้น้ำหนักขึ้นในระยะที่มีการเจริญเติบโต ทำให้น้ำหนักต่ำกว่าร้อยละ 85 ของน้ำหนักที่ควรจะเป็น)

            

            
2.       มีความกลัวอย่างมากต่อการมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นหรือความอ้วน แม้ว่าจะมีน้ำหนักต่ำกว่าปกติ

            

            
3. มีการรับรู้น้ำหนักตัวหรือรูปร่างของตนเองผิดปกติ ใช้น้ำหนักตัวหรือรูปร่างในการประเมินตนเองมากเกินควร หรือไม่ยอมรับอันตรายจากการมีน้ำหนักต่ำกว่าปกติในขณะนั้น

            

            
4.       ขาดประจำเดือนติดต่อกันอย่างน้อย 3 รอบ ในสตรีที่มีประจำเดือนแล้ว

            

 

                ANแบ่งเป็น 2 แบบ คือ

                Restrictive typeผู้ป่วยไม่มีพฤติกรรม binge eatingหรือ purgingอย่างสม่ำเสมอ

                Binge-eating/purging typeผู้ป่วยมีพฤติกรรม binge eatingหรือ purgingอย่างสม่ำเสมอ

          (purgingหมายถึงการทำให้ตนเองอาเจียน หรือการใช้ยาระบาย ยาขับปัสสาวะ ยาสวนถ่าย อย่างผิดวัตถุประสงค์)

 

ตารางที่ 2 เกณฑ์วินิจฉัย Bulimia nervosaตาม DSM-IV-TR


    
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
    

            
1. มีการกินอาหารมากผิดปกติ (binge eating)เป็นระยะๆ โดยมีลักษณะทั้งสองประการต่อไปนี้ คือ

            
1.1 กินอาหารในช่วงเวลาหนึ่ง ในปริมาณที่มากกว่าคนส่วนใหญ่จะกินได้ในระยะเวลาเท่ากันและในสถานการณ์ที่เหมือนกัน

            
              1.2 มีความรู้สึกว่าควบคุมการกินอาหารไม่ได้ในช่วงเวลานั้น

            

            
2. มีพฤติกรรมชดเชยเพื่อป้องกันน้ำหนักเพิ่มอย่างไม่เหมาะสม เช่น ทำให้ตนเองอาเจียนใช้ยาระบาย ยาขับปัสสาวะ ยาสวนถ่าย หรือยาอื่นอย่างผิดวัตถุประสงค์อดอาหารหรือออกกำลังกายมากเกินไป

            

            
3. มีการกินอาหารมากผิดปกติและพฤติกรรมชดเชยอย่างไม่เหมาะสม เกิดขึ้นเฉลี่ยอย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 3 เดือน

            

            
4. ใช้น้ำหนักตัวหรือรูปร่างในการประเมินตนเองมากเกินควร

            

            
5. ความผิดปกตินี้ไม่ได้เกิดขึ้นในระยะที่เป็น anorexia nervosa

            

 

                BN แบ่งเป็น 2 แบบ คือ purging typeและnonpurging type

 

ตารางที่ 3 เกณฑ์วินิจฉัย Eating disorder NOS (มีความผิดปกติในการกินอาหารที่ไม่ครบเกณฑ์วินิจฉัยของ ANหรือ BN) ตาม DSM-IV-TR


    
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
    

            
1. สตรีที่มีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัยANทุกข้อ ยกเว้นยังมีประจำเดือนสม่ำเสมอ

            

            
2. มีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัยANทุกข้อ น้ำหนักลดอย่างชัดเจน แต่ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ

            

            
3. มีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัยBNทุกข้อ       ยกเว้นการกินอาหารมากผิดปกติและพฤติกรรมชดเชยอย่างไม่เหมาะสมเกิดขึ้นน้อยกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือเป็นเวลาน้อยกว่า 3 เดือน

            

            
4. มีพฤติกรรมชดเชยอย่างไม่เหมาะสมเป็นประจำหลังจากกินอาหารเพียงเล็กน้อย แต่ยังมีน้ำหนักปกติ

            

            
5. มีการเคี้ยวอาหารและคายทิ้งในปริมาณที่มากโดยไม่ยอมกลืนอาหารเป็นประจำ

            

            
6. Binge-eating disorderหมายถึง มีการกินอาหารมากผิดปกติเป็นระยะๆโดยไม่มีพฤติกรรมชดเชยอย่างไม่เหมาะสมตามลักษณะ BN

            

ตารางที่ 4 Differential diagnosis of anorexia nervosa


    
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
    

            
Malignancy, brain tumor, collagen vascular disease

            

            
Gastrointestinal: inflammatory bowel disease, malabsorption syndrome, superior mesenteric artery syndrome

            

            
Endocrine: DM, hyperthyroidism, hypopituitarism

            

            
Other chronic diseases or chronic infections

            

            
Psychiatric disorder: mood disorders, anxiety disorders

            

 

ตารางที่ 5 Complications of anorexia nervosa


    
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
    

            
Fluid and electrolyte imbalance: hypokalemia, hyponatremia, hypochloremic alkalosis

            

            
Cardiovascular: orthostatic hypotension, bradycardia, arrythmia, abnormal EKG, esp. QTc prolongation, and pericarditis

            

            
Gastrointestinal: delayed gastric emptying, constipation, esophagitis, parotid hypertrophy, dental enamel erosion, superior mesenteric artery syndrome

            

            
Endocrine: growth retardation, delayed puberty, amenorrhea, osteopenia, euthyroid sick syndrome, hypercortisolism

            

            
Hematologic: leukopenia, anemia, thrombocytopenia, impaired cell-mediated immunity

            

            
Dermatologic: dry skin, acrocyanosis, hair loss, lanugo hair, metacarpalphalangeal callous formation(Russell sign), edema

            

            
Renal: decreased concentrating ablility, proteinuria

            

            
Neurologic: cognitive function impairment, depressed or irritable mood, cortical atrophy, seizures

            

            
Irreversible complications: growth retardation, reproductive capacity impairment, osteopenia and osteoporosis, cerebral atrophy

            

 

ตารางที่ 6 Laboratory investigations


    
        
            
        
        
            
        
    

            
Initial laboratory assessment: CBC, UA, ESR, chemistry profiles (electrolytes, magnesium, calcium, phosphorus, albumin, total protein, BUN/creatinine, transaminases), thyroid function test,EKG

            

            
Additional laboratory assessment: LH/FSH levels, bone densitometry (if amenorrhea > 3 months)

            

 

ตารางที่ 7 เป้าหมายการรักษาที่กำหนดโดย American Academy ofPediatrics และ Society for Adolescent Medicine


    
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
    

            
เพิ่มน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ

            

            
รักษาภาวะแทรกซ้อนทางกาย

            

            
สนับสนุนให้ผู้ป่วยมีแรงจูงใจร่วมมือในการรักษา

            

            
ให้ความรู้เรื่องอาหารสุขภาพและการรับประทานอาหารอย่างถูกต้อง

            

            
แก้ไขความคิดและเจตคติที่ผิดปกติ

            

            
รักษาปัญหาทางจิตเวชที่เกี่ยวข้อง

            

            
ให้คำปรึกษาแก่ครอบครัวและการทำจิตบำบัดครอบครัว

            

            
การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

            

 

ข้อบ่งชี้ในการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล


    
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        
        
            
        

            
น้ำหนักน้อยกว่าร้อยละ 75 ของน้ำหนักมาตรฐาน

            

            
น้ำหนักลดลงรวดเร็วและผู้ป่วยปฏิเสธอาหารอย่างรุนแรง

            

            
Heart rate < 50 bpm (daytime); < 45 bpm (nighttime)

            

            
Systolic pressure < 90 mmHg

            

            
Arrhythmia

            

            
Orthostatic changes in pulse (>20 bpm) or blood pressure (>10 mmHg)

            

            
Dehydration, hypokalemia, hyponatremia, or hypophosphatemia

            

            
Acute medical complications of malnutrition

            

            
Psychiatric disorders or conditions that require hospitalization

            

            
Arrested growth and development

            
Copy Right 2005 © Child and Adolescent Psychiatric Society of Thailand
Designed by SYSTOP CO.,LTD.